مروری بر بیماری سالک

مروری چند بر بیماری لیشمانیوز(تنظیم :دکتر رضا محمودی زاوه) خلاصه ایی از بیماری لیشمانیوز ، علائم بیماری، راه های انتقال ، فرم های بیماری و ....

انگلهای لیشمانیا بعد از اینکه آقای دابلیو.بی.لیشمن در سال 1901 یکی از اولین سویه های انگل را شناسایی کرد به این نام نامگذاری شدند. بیماری لیشمانیوز از جمله بیماریهای زئونوز است که در 88 کشور در چهار قاره بومی است و بعد از مالاریا مهمترین بیماری مناطق حاره بشمار می آید.
 بیماری به چندین شکل و عمدتاً به فرم جلدی (سالک) دیده شده است. اگر چه این شکل از بیماری معمولاً موجب مرگ نمیشود؛ اما به علت طولانی شدن و ظاهر بدمنظره زخمها سبب آسیبهای جدی از جنبه روانی و اجتماعی میگردد. همچنین اپیدمیهای کشنده فرم احشایی این بیماری گاهاً موجب مرگ و میر هزاران نفر شده است. لیشمانیوز پوستی (سالک) از قدیم در ایران شناخته شده بوده است.
انتشار جغرافیایی: این انگلها در 22 کشور در قاره اروپا و امریکا و در 66 کشور از کشورهای آسیایی و آفریقایی گسترش دارند. عفونت انسانی در 16 کشور اروپایی از جمله فرانسه، ایتالیا، یونان، مالت، اسپانیا و پرتغال دیده شده است. بیش از 90 درصد از موارد لیشمانیوز احشایی در بنگلادش، برزیل، هند و سودان و بیش از 90 درصد اشکال لیشمانیوز جلدی در کشورهای ایران، افغانستان، نپال، سوریه، عربستان سعودی و پرو اتفاق می افتد. این انگل در منطقه جنوب شرقی آسیا وجود ندارد.
عامل بیماری زا: عامل بیماری، انگل پروتوزآ از جنس لیشمانیا می باشد و به دو شکل پروماستیگوت (دوکی شکل دارای تاژک آزاد) و آماستیگوت(فرم داخل سلولی فاقد تاژک) دیده می شود. بیش از 20 گونه و تحت گونه از انگل باعث عفونت انسان می شود که هر کدام موجب طیف متفاوتی از علائم می گردند.
راه انتقال: مهمترین راه انتقال بیماری از طریق گزش پشه خاکی است. این پشه های ریز خونخوار، به رنگ ماسه هستند، طول پرواز آنها کم است و در مکانهای تاریک و مرطوب بخصوص در نقبهای جوندگان کوچک و همچنین در مناطق جنگلی و غارها، اطراف شهرها و زیر سنگها و نخاله های ساختمانی زندگی می کنند. لیشمانیوز دنیای قدیم توسط پشه خاکی جنس فلبوتوموس و لیشمانیوز دنیای جدید توسط پشه هایی از جنس لوتزومیا انتقال می یابد.
حیوانات وحشی، اهلی و انسان نیز می توانند بعنوان مخازن عفونت عمل نمایند. اغلب اشکال عفونتهای لیشمانیوز از پستانداران کوچک که بعنوان مخازن عفونت میباشند، منشاء میگیرند.
علائم بیماری: علائم بیماری لیشمانیوز را میتوان به سه فرم اصلی تقسیم کرد:
1 -  لیشمانیوز احشایی یا کالاآزار: این نوع لیشمانیوز از نظر اپیدمیولوژی دارای سه تیپ هندی، آفریقایی و مدیترانه ای است. فرم مدیترانه ای بیماری دارای انتشار جغرافیایی وسیعی است و کالاآزار ایران از نوع مدیترانه ای و عامل آن لیشمانیا اینفانتوم است. علائم بیماری در فرم احشایی شامل تب بالا و نامنظم، اسهال، بزرگ شدن طحال و کبد، تورم غدد لنفاوی، لاغری شدید، آنمی و لکوپنی است و در صورت عدم درمان 100 درصد کشنده است.
2 -  لیشمانیوز جلدی: این نوع لیشمانیوز به دو شکل متفاوت بروز می کند: لیشمانیوز جلدی روستایی (مرطوب) و لیشمانیوز جلدی شهری (خشک) که دارای اختلافات اپیدمیولوژیکی قابل ملاحظه ای می باشند.
الف) نوع روستایی یا مرطوب:
در ایران لیشمانیا ماژور عامل لیشمانیوز جلدی روستایی است و ناقل آن پشه خاکی فلبوتوموس پاپاتاسی است. این نوع بیماری، زئونوز است و بیشتر بین حیوانات شایع است. مخزن اصلی آن یک نوع موش صحرایی از خانواده ژربیل ها به نام رومبومیس اپیموس است.
بیماری شیوع فصلی دارد و قسمت اعظم موارد انسانی در ماههای آبان تا دی شروع میشوند. ضایعات بیشتر در اندامها (دست و پا) بوده و معمولاً فاقد درد و خارش هستند. در سالک مرطوب، زخم بزرگتر و میزان ترشحات و اگزودا زیاد است و زخم را به عفونت ثانویه توسط باکتریها مستعد می سازد.
افرادی که به فرم مرطوب مبتلا می شوند در برابر فرم خشک هم ایمنی پیدا می کنند؛ اما عکس آن صادق نیست. کانونهای سالک روستایی ایران در آبادیهای اطراف اصفهان و نیز سرخس، ترکمن صحرا، اسفراین، شاهرود و... است.
ب) نوع شهری یا خشک:
به این بیماری زخم شرقی (oriental sore) هم گفته می شود. این نوع بیشتر در شهرها و مناطقی که تراکم انسانی بیشتر است دیده می شود. در ایران عامل آن لیشمانیا تروپیکا و ناقلین عمده آن پشه های خاکی فلبوتوموس پاپاتاسی و فلبوتوموس سرژنتی میباشند که در مناطق کوهپایه ای و بافت کهنه شهرها یافت می شوند و فعالیت آنها در اواخر بهار و اوایل تابستان بیشتر است. مخزن بیماری انسان است و سگ هم به بیماری مبتلا می گردد. ضایعات معمولاً در نواحی باز بدن مشاهده می شوند و شایعترین محل ضایعه صورت می باشد. ضایعه به شکل پاپول قرمز رنگ خشک بدون درد و خارش آغاز می گردد و با گذشت چندین ماه تبدیل به زخم می شود. کانونهای سالک شهری ایران در تهران (بخصوص شمال غربی)، مشهد، نیشابور، شیراز، کرمان و بم است.
3 -  لیشمانیوز جلدی- مخاطی: عامل آن لیشمانیا برازیلینس است و با زخمهای جلدی شروع شده و در اثر گسترش باعث تخریب بافتی وسیع بویژه در ناحیه بینی و دهان می گردد. این نوع لیشمانیازیس در ایران دیده نشده است.
پیشگیری و کنترل: اقدامات پیشگیری شامل موارد زیر می باشد: بیماریابی و درمان بیماران، محافظت افراد از نیش پشه خاکی با زدن پشه بند یا استفاده از ترکیبات دورکننده حشرات، آموزش بهداشت به مردم مناطق آلوده و رعایت بهداشت فردی. مبارزه با پشه خاکی از طریق سمپاشی برای از بین بردن پشه های خاکی بالغ، جلوگیری از زاد و ولد و تخم ریزی پشه با رعایت بهداشت شهری با انجام شهرسازی اصولی، آسفالت نمودن همه خیابانها و کوچه ها، نبودن شکاف حداقل در قسمتهای پایین دیوارها و ساختمانها و جلوگیری از نفوذ رطوبت به آنها، آسفالت یا موزاییک نمودن پیاده روها، جلوگیری از تلنبار کردن مصالح ساختمانی یا زباله در اطراف مناطق مسکونی، کنترل حیوانات مخزن بیماری از طریق درمان سگهای اهلی و معدوم کردن سگهای ولگرد و دیگر حیوانات مخزن مثل موش صحرایی و شغال تا شعاع معینی در اطراف مناطق مسکونی.
واکسیناسیون: چون هنوز واکسن کاملاً موثری علیه لیشمانیوز ساخته نشده است در بعضی از موارد خاص برای کنترل سالک با تزریق انگلهای زنده و بیماریزا در نقاط پوشیده بدن مانند بالای بازو زخمی ایجاد می کنند تا فرد مورد نظر تا آخر عمر ایمنی پیدا کند. به این عمل ”لیشمانیزاسیون“ می گویند.
درمان: اغلب موارد لیشمانیوز جلدی بدون درمان بهبود می یابند و باعث مصونیت فرد در مقابل عفونت بعدی می شوند. درمان دیگر اشکال لیشمانیوز بسیار مشکل است و اغلب به یک دوره طولانی درمان با ترکیبات آنتیموان نیاز میباشد. اخیراً مقاومت مشاهده شده به داروهای مورد استفاده، نیاز به داروهای قویتر نظیر آمفوتریسینB را خاطر نشان میسازد. اغلب داروهای موجود گران بوده و بیماری نیاز به دوره طولانی درمان میباشد و داروها به مرور تاثیر خود را از دست میدهند، لذا لزوم کشف داروهای موثر جدید محسوستر می شود.
موفقیت در کنترل، به تشخیص سریع و انجام سریع اقدامات درمانی بر روی میزبانهای مخزن آلوده شده انسانی بستگی دارد. در سطح شهرستان تشخیص سرولوژیکی لیشمانیوز احشایی با استفاده از آزمایش آگلوتیناسیون مستقیم قابل انجام است.
تنظیم :دکتر رضا محمودی زاوه